Pourquoi vous devriez utiliser un outil clinique dans vos consultations

Une entrevue de Joule avec les Drs Eddy Lang et Alan Ehrlich, de DynaMed PlusMD

Si vous vous sentez submergé par le nombre d’outils cliniques offerts aux médecins aujourd’hui, vous n’êtes pas seul. Il y a tellement de ressources en ligne et d’applications gratuites ou payantes qu’il n’est pas toujours facile de comprendre ce qui les distingue les unes des autres ni de savoir où trouver les recommandations fondées sur des données probantes les plus récentes. En fait, les connaissances cliniques se multiplient à une vitesse sans précédent : une nouvelle publication médicale ou scientifique paraît chaque seconde1. Les bases de données publiques contiendraient plus de 50 millions d’articles médicaux et scientifiques, et ce nombre ne cesse de croître1.

Une vérification de l’accueil médical pendant 24 heures dans un hôpital de soins actifs a permis de relever 44 diagnostics différents, associés à 3 679 pages de lignes directrices nationales et à 122 heures de lecture. Pas besoin d’être médecin pour savoir que c’est impossible de tout lire.

Nous avons parlé au Dr Alan Ehrlich, directeur de la rédaction chez DynaMed, et au Dr Eddy Lang, de Calgary, rédacteur en chef des recommandations chez DynaMed, pour en savoir davantage sur DynaMed Plus et comprendre pourquoi vous devriez utiliser cet outil en priorité en contexte clinique. Nous avons obtenu leur opinion sur la façon dont vous pouvez gagner en efficacité et sauver du temps sans compromettre la qualité des soins.

Dr Ehrlich, Dr Lang, merci d’avoir accepté de nous parler. Pour commencer, pouvez-vous nous parler un peu de votre expérience et de ce qui vous a amenés chez DynaMed?

A. E. : Je suis médecin de famille et je travaille dans un grand cabinet de groupe multispécialité depuis 25 ans. J’offre actuellement des soins d’urgence pour le groupe afin de me consacrer à la rédaction. Avant d’arriver chez DynaMed, j’ai été rédacteur en chef adjoint pour The 5-Minute Clinical Consult. J’ai choisi de travailler pour DynaMed parce que je voulais participer davantage à la promotion de la médecine factuelle.

E. L. : Je fais la promotion de la médecine factuelle dans mon enseignement depuis déjà plusieurs années. Je cherche essentiellement à trouver la façon idéale d’intégrer efficacement et naturellement les meilleures données probantes au travail clinique. Dernièrement, j’ai beaucoup travaillé avec des organisations qui sont passées au système GRADE pour leurs recommandations cliniques. Cochrane (autrefois la Collaboration Cochrane), l’OMS et les CDC comptent parmi les nombreux utilisateurs du système. Lorsque j’ai appris que DynaMed passait à l’approche GRADE, j’ai voulu en savoir plus et je me suis joint à l’équipe de rédaction des recommandations. Cette équipe évalue les recommandations clés afin de s’assurer qu’elles sont conformes à leur cote GRADE et, généralement, qu’elles n’exagèrent pas l’importance de données incertaines.

Figure 1: DynaMed Plus methodology for clinical recommendations
Figure 1 : Méthodologie de DynaMed Plus pour les recommandations cliniques

Avant de vous joindre à l’équipe de rédaction, utilisiez-vous DynaMed ou d’autres outils cliniques dans votre travail?

E. L. : Oui, autant comme clinicien que comme éducateur. J’aimerais souligner que les fonctions de scénarios cliniques de DynaMed Plus se prêtent bien à des réponses fondées sur des données probantes et que, dans une sorte de classe virtuelle, DynaMed présente des gestes cliniques clés – particulièrement dans la section Synthèse et recommandations (Overview and Recommendations), qui est un synopsis soigneusement rédigé comprenant les conseils essentiels.

Figure 2: Overview and recommendations section
Figure 2 : Section Synthèse et recommandations (Overview and Recommendations)

A. E. : Je n’utilisais pas DynaMed régulièrement avant de me joindre à l’équipe de rédaction. J’ai été rédacteur en chef adjoint pour un manuel qui était accompagné d’une application en ligne, alors j’utilisais généralement celle-ci, ainsi que diverses autres ressources, comme des ressources en ligne, des applications sur mon Palm Pilot (oui, ça fait longtemps!) et bien sûr, des manuels. Les manuels étaient utiles pour ce qui ne change pas beaucoup, comme les photos pour les problèmes dermatologiques, et la description de certaines procédures. Cependant, à mesure que les ressources en ligne – puis les applications pour téléphone intelligent – se sont améliorées, les manuels ont pratiquement disparu de l’usage.

Pourquoi est-il si important que des médecins en exercice comme vous contribuent aux outils?

A. E. : Je me considère à la fois un producteur et un utilisateur du contenu de DynaMed Plus. En l’utilisant régulièrement dans mon travail de médecin, je peux voir rapidement à quels types de questions nous devons répondre, et si nous y parvenons bien. J’évalue continuellement à quelle vitesse je peux trouver la réponse à ma question dans un contexte réel, et non seulement théorique. Je peux aussi voir si des informations sont nécessaires dans des domaines où la base de données probantes est peut-être faible, mais où des questions cliniques se posent.

« En l’utilisant régulièrement dans mon travail de médecin, je peux voir rapidement à quels types de questions nous devons répondre, et si nous y parvenons bien. J’évalue continuellement à quelle vitesse je peux trouver la réponse à ma question dans un contexte réel, et non seulement théorique. »

E. L. : Je pense que cela nous aide à contextualiser une bonne partie du contenu. Par exemple, nous pouvons avoir plusieurs excellents essais cliniques randomisés (ECR) et une revue systématique portant sur une intervention donnée, mais s’il y a des problèmes dans son applicabilité, son acceptabilité pour les patients ou la formation médicale nécessaire, nous pouvons les mettre en évidence – toujours sous l’angle des données probantes.

Chez Joule, nous nous faisons souvent demander si DynaMed Plus est un outil canadien. Ce n’est pas le cas, mais nous savons que DynaMed Plus comprend des lignes directrices canadiennes et des recommandations de Choisir avec soin, suit des revues médicales canadiennes et a du personnel de rédaction au Canada. Pouvez-vous commenter et expliquer en quoi cela vous distingue?

A. E. : Nous savons très bien que nous avons un public international, et nous en tenons compte lorsque nous créons du contenu. Les lignes directrices américaines sont largement reconnues, mais l’exercice de la médecine varie d’un pays à l’autre en fonction de facteurs comme le coût et la disponibilité des ressources. La plupart du temps, les lignes directrices concordent en grande partie, mais nous essayons de signaler les différences et de fournir des résumés de certaines lignes directrices lorsqu’elles diffèrent afin que les utilisateurs d’autres régions puissent trouver les renseignements pertinents pour eux. Un autre élément à noter est le fait qu’il n’est pas rare qu’une ligne directrice canadienne aborde quelque chose qui n’a fait l’objet d’aucune ligne directrice américaine. Et comme nous suivons les groupes responsables des lignes directrices canadiennes, nous pouvons fournir des recommandations fondées sur des données probantes sur plus de sujets que si nous ne suivions que ce qui se fait aux États-Unis. Je pense que beaucoup d’autres outils cliniques ont une orientation purement américaine et un contenu qui reflète le point de vue d’un médecin américain et donc ne s’applique pas toujours aux contextes d’autres pays.

« La plupart du temps, les lignes directrices concordent en grande partie, mais nous essayons de signaler les différences et de fournir des résumés de certaines lignes directrices précises lorsqu’elles diffèrent afin que les utilisateurs d’autres régions puissent trouver les renseignements pertinents pour eux. »

E. L. : DynaMed est une ressource vraiment internationale, mais comme vous pouvez l’imaginer, le point de vue du Canada est unique en ce que la médecine y est socialisée, ce qui signifie que, par nécessité, il faut porter davantage attention aux ressources que dans les autres pays. Le climat médicolégal et le degré de tolérance au risque ainsi que les questions d’accès y sont aussi particuliers. L’inclusion de lignes directrices canadiennes, surtout celles qui présentent un faible risque de biais émanant de conflits d’intérêts commerciaux ou professionnels, est très précieuse. Elle fournit aux utilisateurs canadiens ce point de vue unique, qui est souvent assez différent dans un certain nombre de domaines de la médecine. Le dépistage du cancer, par exemple, est un domaine où les recommandations canadiennes sont généralement plus modérées.

Nous savons tous que les médecins sont occupés. Nous voulons tous trouver de l’information le plus rapidement possible et, par conséquent, il nous arrive de nous tourner vers le « Dr Google ». Quels sont les dangers associés à ce comportement, et que proposez-vous comme meilleur outil?

E. L. : Je crois que le principal problème est le rapport signal sur bruit. Le Dr Google peut être bon pour vérifier de petites choses comme la dose d’un médicament, mais il existe toujours un risque de tomber sur du contenu désuet ou influencé par un biais – qu’il provienne de l’auteur ou d’une influence externe. Le processus de DynaMed est très rigoureux et suit seulement les normes les plus élevées en littérature médicale; il met l’accent sur les données probantes de grande qualité (plutôt que de faible qualité) lorsque c’est possible et met seulement en évidence les lignes directrices qui correspondent aux normes actuelles de fiabilité. Même que quand les données ont des limites, celles-ci sont clairement indiquées.

« Le processus de DynaMed est très rigoureux et suit seulement les normes les plus élevées en littérature médicale; il met l’accent sur les données probantes de grande qualité (plutôt que de faible qualité) lorsque c’est possible et met seulement en évidence les lignes directrices qui correspondent aux normes actuelles de fiabilité. »

A. E. : Je trouve Google utile pour des questions isolées. Si vous voulez connaître la définition d’un terme ou trouver une brève description d’une maladie, Google est très rapide et généralement assez exact. Ce qui est problématique, c’est quand on cherche quelles analyses effectuer ou comment établir un plan de traitement. Dans ces situations, les recherches sur Google peuvent prendre beaucoup plus de temps que celles dans une base de données bien structurée.

  1. Le classement par pertinence de Google fait que les résultats ne sont pas nécessairement présentés en ordre chronologique.
  2. Quand vous lisez quelque chose, vous savez rarement s’il s’agit de l’information la plus récente ou non.
  3. Enfin, même si les renseignements sont à jour, il est important de connaître la qualité des données à l’appui, ce qui n’est pas facile à trouver dans bien des ressources.

Je ne pense pas que la question à se poser est « Qu’est-ce qui est un meilleur outil que Google? », mais plus « Quand est-ce que j’utilise Google? » et « Quand est-ce qu’une autre ressource est un meilleur choix? » Google est excellent pour se rappeler des choses que l’on sait déjà et pour apprendre rapidement des faits simples. Mais si j’essaie de prendre une décision clinique, je veux utiliser un outil conçu par et pour des cliniciens.

« Si j’essaie de prendre une décision clinique, je veux utiliser un outil conçu par et pour des cliniciens. »

Nous sommes donc d’accord que Google a une utilité, mais que les outils cliniques sont probablement plus adaptés à la prise de décisions cliniques fondées sur des données probantes. Sur quelles améliorations ou quel contenu votre équipe travaille-t-elle (récemment, actuellement ou dans l’avenir) pour faire de DynaMed Plus l’outil que les médecins consultent à tous les coups, même quand ils sont en déplacement?

A. E. : Les deux principales questions que la plupart des cliniciens se posent dans leur travail sont : « Qu’est-ce qui se passe? » et « Que dois-je faire? ». DynaMed essaie de donner des réponses que l’utilisateur peut trouver très rapidement sous forme de grandes lignes, avec les données probantes détaillées pour ceux qui veulent approfondir leur recherche. La section Synthèse et recommandations (Overview and Recommendations) donne un résumé répondant aux questions les plus fréquentes sur le sujet. Mais principalement, nous présentons les grandes lignes des analyses et des traitements, toujours pour fournir des réponses rapides aux utilisateurs. C’est la combinaison des réponses rapides faciles d’accès et des renseignements solides à l’appui qui fait de DynaMed Plus un outil clinique aussi utile.

« C’est la combinaison des réponses rapides faciles d’accès et des renseignements solides à l’appui qui fait de DynaMed Plus un outil clinique aussi utile. »

E. L. : DynaMed respecte les principes du rapport de l’Institut de Médecine des Académies nationales (États-Unis) sur la connaissance de ce qui fonctionne dans les soins de santé. Les revues systématiques, comme celles de Cochrane, sont une source importante à la base des synthèses et résumés offerts aux utilisateurs de DynaMed. L’utilisation de revues systématiques est plus fiable qu’une approche fondée sur la littérature où l’auteur d’une ressource en particulier pourrait ne choisir que les études qui appuient son opinion ou sa façon de faire.

Avez-vous des trucs pour les médecins qui utilisent déjà l’outil, mais qui veulent apprendre à mieux l’utiliser? Y a-t-il des fonctions peu connues?

A. E. : Je dirais de se rappeler que DynaMed n’est pas conçu pour être lu comme un manuel. Il est plutôt conçu pour que les utilisateurs accèdent à l’application, trouvent l’information nécessaire, et quittent l’application. Ainsi, les fonctions que j’utilise le plus sont la section des grandes lignes (Overview) – qui contiennent des liens vers des renseignements supplémentaires sur le sujet –, la barre de navigation de gauche, qui permet d’aller directement aux sections pertinentes, et l’outil de recherche restreinte à un sujet, pour trouver un terme précis. Le choix de l’outil qui m’aidera à trouver le plus rapidement ce dont j’ai besoin varie d’un sujet à l’autre, et il est donc utile d’apprendre à être flexible pour accélérer ses recherches.

Figure 3 : Recherche restreinte à un sujet, à partir de la barre de navigation de gauche

E. L. : À mon avis, la meilleure fonction de DynaMed est la grille d’options, un outil de prise de décision partagée idéal pour les décisions cliniques qui doivent tenir compte des valeurs et des préférences du patient. Les décisions du genre sont nombreuses, à cette époque où la plupart des recommandations sont conditionnelles (plutôt que d’être fortes ou d’être des normes de soins). La section Information du patient (Patient Information) et les outils d’aide à la prise de décision sont aussi prometteurs. Bien entendu, certaines des caractéristiques les plus exceptionnelles proviennent de l’intégration avec le dossier médical électronique (DME) : le clinicien a donc le chapitre approprié à portée de main quand il travaille dans un ensemble de modèles d’ordonnances, par exemple.

Figure 4 : Grille d’options
Figure 5 : Section Information du patient (Patient Information)

Pour terminer, à quoi ressemble l’avenir des outils cliniques selon vous? Je sais que c’est difficile à prévoir, mais comment pensez-vous qu’ils changeront dans les cinq prochaines années?

E. L. : Pour faire suite à mon commentaire sur les DME à la question précédente, je pense que nous pouvons facilement imaginer le jour où, grâce à l’intelligence artificielle et à l’apprentissage machine, les produits DynaMed pourront recueillir des renseignements sur les patients et offrir de l’information adaptée au contexte dans la grille d’options pour orienter la prise de décisions cliniques ou même la prise de décision partagée. De plus en plus, mes patients viennent au service des urgences avec leur iPad ou leur téléphone intelligent. S’il existait des ressources appropriées, ils pourraient devenir des partenaires éclairés dans le processus de soins.

« De plus en plus, mes patients viennent au service des urgences avec leur iPad ou leur téléphone intelligent. S’il existait des ressources appropriées, ils pourraient devenir des partenaires éclairés dans le processus de soins. »

A. E. : Je pense qu’il y aura une transition des renseignements génériques (qui peuvent s’appliquer à de grands groupes de personnes) à des renseignements plus personnalisés pour la prise de décisions. Il y aura des fonctions permettant d’ajouter les comorbidités et les données démographiques aux recherches pour obtenir des résultats sur mesure lorsque c’est possible.


Les points de vue et les opinions exprimés dans cet article sont ceux des auteurs. Ils ne reflètent pas nécessairement ceux de l’Association médicale canadienne ou de Joule.

Cette entrevue a été produite par Joule en partenariat avec EBSCO Health, créateur de DynaMed PlusMD. Un grand merci aux Drs Alan Ehrlich et Eddy Lang pour nous avoir transmis leur expertise.

Les membres de l’AMC ont accès à DynaMed PlusMD, un outil d’une valeur de 395 $ par an compris dans leurs frais d’adhésion. Se lancer.


Dr Alan Ehrlich

Le Dr Alan Ehrlich est directeur de la rédaction chez DynaMed et professeur agrégé en médecine familiale et en santé communautaire à l’École de médecine de l’Université du Massachusetts, à Worcester

 

Dr Eddy Lang

Le Dr Eddy Lang est chef du département clinique et des études, et professeur agrégé au Département de médecine d’urgence de l'École de médecine Cumming de l'Université de Calgary, en plus d’être rédacteur en chef des recommandations chez DynaMed.

 

EBSCO Health et DynaMed PlusMD

Brian S. Alper (M. D., MSPH, FAAFP) a fondé DynaMed en 1995. Sa mission était alors de fournir aux professionnels de la santé les renseignements les plus utiles en contexte clinique.

En 2005, EBSCO Health a acheté DynaMed. L’expérience d’EBSCO Health dans l’apport de solutions d’aide à la prise de décision clinique, de services de surveillance stratégique en santé, de revues médicales, de livres médicaux électroniques et de documents de référence en médecine aux hôpitaux et organismes de soins de santé du monde a été précieuse.

L’équipe de direction de la rédaction s’est agrandie avec l’arrivée de rédacteurs adjoints représentant de nombreuses spécialités comme les maladies infectieuses, la pédiatrie, la cardiologie, la médecine interne, la neurologie, les soins intensifs, etc. DynaMed a été rebâti de zéro avec du nouveau contenu, une nouvelle plateforme, une nouvelle technologie mobile et de nouvelles fonctions. Le résultat, appelé DynaMed Plus, a été lancé en 2014. Et aujourd’hui, des milliers d’organismes de soins de santé choisissent DynaMed Plus.


1 Allen D., Harkins, K. J. Too much guidance? The Lancet. 21-27 mai 2005; vol. 265, no 9473: p. 1768.